Radi riskujete, skáčete strmhlav do vody, zažívate úžasné, miestami až nebezpečné dobrodružstvá? Stoja tieto zážitky skutočne za to a aké nesú so sebou riziká? Pozývame vás prečítať si skutočne silný rozhovor na túto dôležitú tému. Na otázky nám odpovedala fyzioterapeutka Mgr. Miroslava Vysocká.
Prečo ste si vybrali traumatológiu a intenzívnu rehabilitáciu ako svoju špecializáciu? Čo vás na tomto odbore fascinuje?
,,Život to tak zariadil, že som v roku 2007 po materskej dovolenke nastúpila na vysunuté pracovisko pre chirurgické odbory v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura v Košiciach. Pod tento úsek patrí aj Klinika úrazovej chirurgie (KÚCH) a Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM), ktoré spolu tvoria Traumacentrum so 116 lôžkami. V roku 2012 som sa stala vedúcou tohto úseku a spolu s kolegami zastrešujeme fyzioterapiu na týchto a ďalších chirurgických oddeleniach v UNLP.
V covidovom období sme sa stali červenou nemocnicou a naše oddelenia a kliniky na Rastislavovej 43 boli reprofilizované pre covidových pacientov. V septembri 2021 tím fyzioterapeutov pod mojím vedením dostal Cenu mestskej časti Juh za našu prácu na covidových oddeleniach. Na ocenenie nás nominovali naši pacienti, za čo sme im veľmi vďační.
Najväčším úspechom je pre mňa vyliečený spokojný pacient, ktorý sa napriek ťažkému úrazu znova zaradí do života. Vďaka sociálnym sieťam máme možnosť vidieť pacientov, ako pokračujú ďalej v živote.
Na práci ma fascinuje urgentnosť, krehkosť života, vďaka pacientov a radosť z viditeľných pokrokov. Často sa ma pýtajú, ako to môžem robiť. Nezmením, čo sa pacientovi stalo, ale je podľa mňa skvelé, že mu vieme pomôcť žiť postupne čo najplnohodnotnejší život.”
Aké sú najčastejšie typy ťažkých úrazov, s ktorými sa stretávate vo svojej praxi?
,,Klinika úrazovej chirurgie má 100 lôžok a 6 oddelení. Diagnózy, s ktorými prichádzam do kontaktu, sú rôznorodé. Na klasickom ženskom a mužskom oddelení sú zlomeniny rúk, nôh, pomliaždeniny, traumatické amputácie, zlomeniny panvy, poranenia hlavy a mozgu ľahšieho stupňa, zlomené rebrá.
Špecifikom KÚCH je spinálne oddelenie, kde sa nachádzajú pacienti s poraneniami chrbtice, či už s miechovým poškodením, alebo bez miechového poškodenia. V tejto problematike sme spádovým pracoviskom pre celé východné Slovensko. Ochrnutí pacienti u nás strávia v priemere 60 dní, kým sa dostanú do NRC v Kováčovej.
Počas tohto obdobia je naozaj priestor pre nás – fyzioterapeutov. Pracovisko KÚCH nám vytvorilo skvelé podmienky na terapiu pre týchto pacientov v zmysle vertikalizačných lôžok, motomedov, vertikalizačného závesného systému či dynamického parapódia.
Špeciálnou skupinou pacientov sú deti. Tie sú výzvou, pretože už zranený dospelý je krehký, čo však detský zranený pacient po zlomenine chrbtice, panvy, po úraze hlavy, natrhnutej slezine, samovražedných poraneniach? Súčasťou KÚCH je aj septické oddelenie, kde sa nachádzajú pacienti s komplikovaným priebehom hojenia, osteomyelitídy, pacienti s diabetickou nohou aj s liečbou dekubitov.
Jednotka intenzívnej starostlivosti KUJIS a OAIM sú miestom, kam smeruje pacient po polytraume, v umelom spánku, po prebudení z umelého spánku, samovraždách, úrazoch hlavy so stratou vedomia až kómou, po úrazoch hrudníka v zmysle pneumothoraxu, hemothoraxu počas liečby na aktívnom saní.
Najťažšie úrazy sú však pre mňa polytraumy, úrazy mozgu spojené so stratou vedomia s kómou, úrazy chrbtice a miechy s trasverzálnym prerušením, a teda trvalým poškodením citlivosti a hybnosti tela, traumatické amputácie či už hornej končatiny alebo dolnej končatiny, komplikované úrazy panvy, vnútrokĺbové zlomeniny a, samozrejme, už spomínanú špeciálnu skupinu tvorí zranený detský pacient.
Avšak aj zlé hojenie klasickej zlomeniny môže spôsobiť, že sa aj zlomený členok stane ťažkým úrazom s komplikovaným priebehom liečby s vonkajším fixátorom, opakovanými operáciami a aj s trvalými následkami.”
Aký je typický proces intenzívnej rehabilitácie po úrazoch? Aké kroky a postupy sú nevyhnutné, aby ste pacientovi minimalizovali následky?
,,Líši sa v závislosti od typu a závažnosti zranenia, ako aj od konkrétneho pacienta a jeho individuálnych potrieb a aj psychickej nadstavby. Proces je:
- Akútna liečba
- Včasná rehabilitácia
- Stredná fáza rehabilitácie
- Tréning aktivity a prevencie úrazov
- Psychologická podpora
- Podpora sociálnej integrácie
- Domáca rehabilitácia.”
Aké sú najnovšie technológie v oblasti intenzívnej rehabilitácie po ťažkých úrazoch?
,,S vývojom technológií prišli aj do oblasti rehabilitácie mnohé vylepšenia, ako sú motodlahy, motomedy, závesné systémy, vesty, závažia, vertikalizačné lôžka, bioelektrické protézy.
S vývojom počítačovej techniky vznikli aj také možnosti, ako je virtuálna realita, robotická rehabilitácia, exoskeletony, biomechanické senzory, aplikácie a tele-rehabilitácia.
Virtual Reality a Augmented Reality. Pacienti môžu cvičiť v simulovaných virtuálnych prostrediach, čo zvyšuje motiváciu a angažovanosť. Tieto technológie môžu zlepšiť koordináciu, rovnováhu a funkčnú pohyblivosť. Dráždia neuroreceptory v CNS a navodzujú tak zdravé pohybové stereotypy.
Robotická rehabilitácia. Robotické zariadenia sú využívané na posilnenie a obnovenie pohybu u pacientov s postihnutím. Tieto zariadenia umožňujú špecifické a opakované pohyby, ktoré sú často potrebné pri rehabilitácii po ťažkých úrazoch. U nás v UNLP poskytuje takúto terapiu Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie (KFBLR).
Ďalej sú to exoskeletony. Sú to vonkajšie skeletálne štruktúry, ktoré pacientom pomáhajú s pohybom. Môžu byť použité na posilnenie chôdze, úľavu od zaťaženia a podporu postihnutých končatín.
Biomechanické senzory monitorujú pohyb a postoj pacientov a poskytujú informácie fyzioterapeutom. Tieto dáta sa používajú na posúdenie pokroku pacienta a tvorbu rehabilitačného plánu.
Ďalšou sú aplikácie a tele-rehabilitácia. Mobilné aplikácie a tele-rehabilitácia umožňujú pacientom prístup k cvičebným programom a sledovanie pokroku na diaľku. Uľahčujú komunikáciu medzi pacientami a terapeutmi a zvyšujú dodržiavanie rehabilitačných plánov.
Kombinácie technológií. Niekedy je najefektívnejšie kombinovať viacero technológií. Napríklad využitie virtuálnej rehabilitácie a robotiky môže zlepšiť kvalitu rehabilitačného procesu a umožniť špecifické, presné a monitorované pohyby.
Technologický vývoj napreduje. Covid nám ukázal, že všetko je možné. Akékoľvek technológie nám fyzioterapeutom pomáhajú, ale nikdy nenahradia osobný prístup a DOTYK, ktorý nám fyzioterapeutom veľa napovie. Aj to, čo stroje nedokážu vnímať, cítiť a zaznamenať.”
Ako veľmi je dôležité zapojenie fyzioterapeutov do rehabilitačného procesu po ťažkom úraze? Aké úlohy majú fyzioterapeuti v tejto oblasti?
,,Fyzioterapeut rozhodne patrí do multidisciplinárneho tímu starostlivosti o úrazového pacienta. Tento tím tvoria traumatológ, rádiológ, neurológ, internista, anesteziológ, fyzioterapeut, psychológ, psychiater, ošetrovateľský personál, sociálne sestry. Miesto každého z nich je v podstate nezastupiteľné.
Všetci sme v bežnom živote nejak nastavení. Máme plány či už pracovné, cestovné, rodinné alebo osobné. To všetko sa pri úraze v sekunde zmení. Často si ľudia až u nás uvedomia krehkosť ľudského organizmu a života. Počas liečby ostávajú celé dni, niekedy aj mesiace na lôžku a to je priestor na premýšľanie. Čo bude ďalej? Uzdravím sa? Ako sa budem starať o rodinu? Kto sa postará o mňa? Je to obrovský stres a nápor na psychiku. To, čo každý pacient potrebuje, je zvládnuť úzkosť, stres, strach o život, z bolesti, z budúcnosti, o zdravie. Telo a dušu nemôžeme oddeliť, pretože všetko je spojené s prežívaním. Emócie majú dopad na biochemické a molekulárne procesy v tele a zasahujú do každej bunky aj do neurochemických procesov v tele.
Celkové prežívanie ovplyvňuje uzdravenie organizmu po zranení. Pohyb je pre nás ľudí prirodzený a napomáha procesu uzdravenia. Konkrétny pohyb integruje naše systémy CNS, imunitného systému, hormonálneho systému, respiračného systému, kardiovaskulárneho systému a ďalšie.
Pacient pri terapii s fyzioterapeutom vidí, cíti a vníma benefity – lepšie sa mu dýcha, noha ho menej bolí, systém vertikalizácie do sedu je pre neho šetrný, menej bolestivý a zvládne ho aj sám, zvláda postupne dlhšiu a dlhšiu vzdialenosť chôdze. Fyzioterapeut učí pacienta žiť za zmenených zdravotných podmienok.
Keď je správne nastavená včasná intenzívna rehabilitácia pacienta a pacient je správne edukovaný, nemusí sa odučiť nesprávne stereotypy a nevytvárame tak svalové dysbalancie, ktoré by neskôr vytvorili patológiu posturálneho charakteru alebo štrukturálnych zmien. Tomu sa dá predísť. Správne podávaná odborná fyzioterapia skracuje dobu hospitalizácie.”
Aké diagnózy a komplikácie spojené s úrazmi hlavy si vyžadujú rehabilitáciu?
,,Úrazy mozgu alebo inak kraniocerebrálne poranenia (CCP) sú špecifickou skupinou úrazov. Ide o poranenia, ktoré sú často súčasťou polytraumy a sú tak spojené aj s inými poraneniami. Príčinou sú pády, údery, nárazy o tvrdú prekážku, ale aj pády z výšky, pri autonehode či športe. Môžu vzniknúť ako pracovné úrazy, strelné poranenia alebo iné násilné činy. Delíme ich na ľahké, stredne ťažké a ťažké podľa Glasgowskej škály porúch vedomia. Glasgow Coma Scale (GCS) môže byť problematické zhodnotiť, ak je pacient intubovaný, alebo mu sú podávané lieky na tlmenie, alebo je u neho prítomná centrálna porucha reči.
Závažnosť CCP teda kolíše od takmer nepostrehnuteľného krátkeho bezvedomia pri ľahšom otrase mozgu, cez kontúzie, axonálne poškodenia mozgu, subdurálne krvácanie, subarachnoidálne krvácanie až po úrazy mozgu s trvalými následkami aj s nutnosťou chirurgickej intervencie. Sú často príčinou trvalej invalidity pacienta, niekedy až smrti.
Po úraze hlavy vznikajú komplikácie v zmysle rozmanitého poškodenia somatických, kognitívnych a senzomotorických funkcií. K somatickým poruchám patria životne dôležité vegetatívne funkcie ako regulácia srdcovej činnosti, dýchanie, metabolizmus, hormonálna regulácia, regulácia telesnej teploty, ako aj ovplyvnenie rytmu spánku a bdenia. Ďalej sú to motorické a senzitívne funkcie, teda regulácia svalovej sily, programovanie jednoduchých a zložitých pohybov, povrchová citlivosť, vnímanie teploty a bolesti, schopnosť vidieť, počuť, cítiť, rozoznávať chute, vône a iné.
K psychickým poruchám patria hlavne integrácia osobnosti a emocionality, afektu, zážitkov a sociálneho správania. K jednoduchým kognitívnym funkciám patria pozornosť, koncentrácia, pamäť, reč, orientácia v priestore.
Rehabilitáciu si vyžadujú takmer všetky úrazy mozgu a lebky od GCS 14 (teda od stredne ťažkého úrazu hlavy).”
Aké sú najčastejšie fyzioterapeutické postupy a techniky používané pri rehabilitácii po úrazoch hlavy?
,,Rehabilitáciu po úraze mozgu by sme mohli definovať ako súbor opatrení, ktorých cieľom je čo najrýchlejšia obnova motorických a psychických funkcií buď v pôvodnej alebo zníženej kvalite a rozsahu aspoň do takej miery, aby bol pacient schopný určitého stupňa samostatnosti. Rehabilitácia musí byť zameraná na celú osobnosť pacienta a je potrebné zobrať do úvahy životnú situáciu pacienta i sociálne zázemie.
Fyzioterapeutické postupy závisia od rozsahu poškodenia mozgu, a tým pridružených prejavov a diagnóz. Klasické koncepty fyzioterapie sa využívajú u pacientov so schopnosťou aktívnej spolupráce a sú zamerané na zlepšenie funkčného stavu a motorických funkcií.
U skupiny pacientov s poruchami vedomia a vnímania následkom ťažkej traumy sa tieto techniky využívajú len čiastočne. U týchto pacientov je najdôležitejšia tzv. neurorehabilitácia, včasná a intenzívna rehabilitácia, prípadne bazálna stimulácia. Bezprostredne po úraze je cieľom, samozrejme, prevencia komplikácií v zmysle dekubitov, kontraktúr, pneumónie, trombózy. Včasná mobilizácia by sa mala začať čo najskôr po stabilizácii pacienta. Následne vtedy je možné uplatniť aj súbor fyzioterapeutických metód na neurofyziologickom podklade, ako je proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia (PFN), Bobathov koncept, reflexná lokomócia podľa Vojtu, senzomotorická integrácia, dynamická neuromuskulárna stabilizácia (DNS) a ďalšie.
U nás sa osvedčila terapia v hyperbarickej komore. Pacienti po absolvovaní robia veľké pokroky v motorike, vnímaní, utriedení myšlienok, kognitívnych funkciách či v zlepšení pamäti.”
Aké sú dlhodobé dôsledky úrazov hlavy a aký je význam fyzioterapie pri zvládaní týchto dôsledkov?
,,Dôsledky opäť závisia od rozsahu poškodenia mozgu. V najhoršom prípade môže ísť o trvalé neurologické poškodenie v zmysle vegetatívneho prežívania – vigilná kóma.
Ďalej sú to hemiparéza, paraparéza, kvadruparéza, zväčša s prejavmi spasticity.
V súčasnosti sme konfrontovaní so skupinou pacientov, ktorí traumu prežili s veľmi ťažkými v minulosti smrteľnými komplexnými deficitmi. Okrem neurologického deficitu u týchto pacientov často nachádzame poruchy pozornosti, sústredenia, pamäti, často je porušená schopnosť spracovania informácií, môže byť postihnuté myslenie, reč, zrakovo-priestorové schopnosti, vykonávanie aj jednoduchých matematických operácií a iné.
Veľké problémy sa objavujú tiež v oblasti citového prežívania a správania jednotlivca ako impulzivita až agresivita, alebo naopak apatia, strata motivácie, nezáujem o iných, depresia, mánia, vzťahovačnosť, bludy, inklinácia k určitým druhom správania, samovražedné úmysly. Ide o typické prejavy organického poškodenia mozgu, tzv. organický psychosyndróm.
Výskum v posledných desaťročiach potvrdil nutnosť kognitívnej terapie, ktorá musí pevne nadväzovať hlavne na rehabilitáciu senzomotorických deficitov, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou terapeutického plánu už počas včasnej rehabilitácie. Význam včasnej rehabilitácie spočíva v podpore spontánnej regenerácie mozgu a využitia neuroplasticity CNS. Pacienti po poranení mozgu majú na začiatku úrazu otvorené tzv. terapeutické okno. Ak pacient nedostáva v tomto období dostatok správnych stimulov od terapeutov a rodiny, terapeutické okno sa zatvorí a proces regenerácie už je v podstate nemožný.”
Aké sú kľúčové znaky úspešnej rehabilitácie pacientov po úrazoch?
,,Zhrnula by som to do nasledovných bodov:
- Rýchla a adekvátna prvá pomoc po úraze. Je nevyhnutná pre minimalizáciu poškodenia a zlepšenie výsledkov rehabilitácie. Zabezpečenie vitálnych funkcií, rýchly transfer do nemocničného zariadenia, rýchla diagnostika, prípadne aj operačná intervencia.
- Následne je pacient monitorovaný na JIS/ARO alebo na klasickom oddelení. Tu začína včasná a intenzívna rehabilitácia. Zmierňuje bolesť, udržiava svalovú hmotu a zlepšuje pohyblivosť a sebestačnosť.
- Individuálny prístup. Kľúčom k úspechu je individuálny prístup, ktorý zohľadňuje konkrétne obmedzenia, schopnosti a životný štýl pacienta.
- Kvalifikovaní odborníci. Je nevyhnutná spolupráca fyzioterapeuta so špecialistami, hlavne chirurgom, neurológom, fyziatrom, logopédom, psychiatrom. Kvalifikovaný fyzioterapeut je ten, ktorý sa celoživotne vzdeláva v danej oblasti, v ktorej pracuje. Stále sa objavujú nové metódy a techniky, ktoré môžu zlepšiť rehabilitačný proces a pomôcť pacientom dosiahnuť lepšie výsledky. Využívať najnovšie osvedčené postupy a technológie je nevyhnutné na efektívnu rehabilitáciu.
- Realistické ciele. Stanovenie reálnych cieľov na základe možností pacienta a typu úrazu je dôležité pre udržanie motivácie a zvýšenia šancí na úspešnú rehabilitáciu.
- Sústavný prístup. Režimatická a pravidelná rehabilitácia je kľúčom k dosiahnutiu pokroku. Pacienti by mali dodržiavať odporúčaný časový plán a cvičenia.
- Podpora rodiny a priateľov. Podpora zo strany blízkych je dôležitá pre morálku a motiváciu pacienta počas rehabilitácie. Je nenahraditeľná, neoceniteľná a kľúčová. Samotnú podporu však môžu potrebovať aj rodinní príslušníci.
- Psychologická podpora. Psychologická podpora je nevyhnutná pre spracovanie úrazu a zvládnutie stresu spojeného s traumou a stratou samostatnosti.
- Aktívny prístup pacienta. Úspešná rehabilitácia si vyžaduje odhodlanie a angažovanosť pacienta. Dodržiavanie odporúčaní odborníkov, vykonávanie cvičení a spolupráca s tímom rehabilitačných špecialistov sú kľúčové pre dosiahnutie pozitívnych výsledkov.
- Sociálna podpora. Podporiť pacienta možnosťami uplatnenia v opätovnom zaradení sa do sociálneho a pracovného života aj so získaným hendikepom.”
Aké je vaše posolstvo pre verejnosť v súvislosti s rehabilitáciou po ťažkom úraze a dôležitosťou tejto oblasti?
,,Z môjho pohľadu je nevyhnutné zvýšiť povedomie o dôležitosti rehabilitácie po ťažkom úraze a podpora investícií do tejto oblasti zdravotníckeho systému. Týmto spôsobom môžeme pomôcť jednotlivcom, ktorí si prešli touto náročnou životnou situáciou a s nimi aj ich rodiny, aby dosiahli najlepší možný návrat do plnohodnotného života.
Na širokú verejnosť chcem v tomto letnom období apelovať:
- všímajte si okolie a keď treba, podajte prvú pomoc a zavolajte RZP čo najskôr. Často to zachráni nielen život, ale aj zníži trvalé následky,
- dávajte na seba a svojich blízkych pozor,
- neskáčte do vody, ktorej dno alebo hĺbku nepoznáte. Tých pár sekúnd radosti zo skoku nestojí za život na vozíčku,
- na motorke, e-biku, kolobežke spomaľte,
- pri šoférovaní na dovolenku si radšej častejšie oddýchnite a keď treba, aj si zdriemnite,
- na túru si zoberte vhodnú obuv, sledujte počasie a nepreceňujte svoje sily,
- selfie fotka za to nestojí, ak z tej skaly spadnete,
- alkohol je najhorší radca kdekoľvek a kedykoľvek,
- ovocie zbierajte radšej postojačky. Využite na túto činnosť stroje alebo si zavolajte záhradníka.”